ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL

1. KONSEP DASAR PERSALINAN
1. 1. Pengertian Persalinan dan Persalinan Normal

Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

1. 2. Sebab – sebab yang Menimbulkan Persalinan (Mochtar, 1998)

Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanya merupakan teori – teori kompleks antara lain :

1. Teori penurunan hormone

Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun.

1. Teori plasenta menjadi tua

Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

1. Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.

1. Teori iritasi mekanik

Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.

1. Induksi partus (Induction of labour)

Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :

• Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser
• Amniotomi : pemecahan ketuban
• Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

1. 3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut :

1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah (bloody show).

1. 4. Tanda –tanda Inpartu

Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah:

1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

1. 5. Faktor-faktor Persalinan

Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan menurut Farrer (1999), adalah:

1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):

• His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu.
• Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi
• Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum

1. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul
2. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.

1. 6. Proses Persalinan

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :

1. Kala I

Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu :

1)      Fase laten

Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.

2)      Fase aktif

Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase :

• Ø Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam
• Ø Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
• Ø Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam

Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama.

1. Kala II

Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :

• Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
• Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
• Perineum terlihat menonjol
• Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
• Peningkatan pengeluaran lender dan darah

Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan :

• Pembukaan serviks telah lengkap
• Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina

1. Kala III

Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.

1)      Fisiologi kala tiga

Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.

2)      Tanda – tanda lepasnya plasenta

• Perubahan ukuran dan bentuk uterus
• Tali pusat memanjang
• Semburan darah tiba – tiba

Kala III terdiri dari 2 fase :

1. Fase pelepasan uri

Cara lepasnya uri ada beberapa cara :

• Schultze    :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
• Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.

1. Fase pengeluaran uri

• Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas.
• Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
• Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.

1. Kala IV

Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama  2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :

• Tingkat kesadaran ibu
• Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
• Kontraksi uterus
• Terjadinya perdarahan

Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc

1. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. 1. KALA I
1. Pengkajian

• Anamnesa
• Nama, umur, dan alamat
• Gravida dan para
• Hari pertama haid terakhir (HPHT)
• Riwayat alergi obat
• Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
• Riwayat kehamilan sebelumnya
• Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
• Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)
• Pemeriksaan fisik
• Tunjukkan sikap ramah
• Minta mengosongkan kandung kemih
• Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
• Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
• Pemeriksaan abdomen
• Menentukan tinggi fundus
• Kontraksi uterus

Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi

• Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
• Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
• Menentukan penurunan bagian terbawah janin
• Pemeriksaan dalam
• Nilai pembukaan dan penipisan serviks
• Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
• Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

1. Diagnosa keperawatan

1)      Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus

2)      Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

3)      Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

4)      Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu

5)      Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

1. Perencanaan

1)      Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan  tidak terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit

Intervensi:

• Kaji DJJ tiap 30 menit

Rasional: untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan.

• Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit

Rasional: jika terlentang maka berat janin, uterus, air ketuban akan menekan vena cava inferior, hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta

• Catat kemajuan persalinan

Rasional: persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus

• Catat DJJ bila ketuban pecah,  periksa lagi 5 menit kemudian dan observasi perineum terhadap prolaps tali pusat

Rasional: perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat menurunkan transfer oksigen ke janin

• Kolaborasi pemberian oksigen

Rasional:meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal

2)      Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan

Intervensi:

• Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)

Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu

• Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui  dan dialami

Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006)

• Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri

Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan

• Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri

Rasional: tidak menambah nyeri klien

• Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan

Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)

• Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode

Rasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan rasa nyerinya

• Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri

Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.

Beberapa teknik pengendalian nyeri :

• Relaksasi

Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung terbalik, bernyanyi, bercerita, sentuhan terapeutik, akupresur, hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan terapi music.

• Massage

Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. Tindakan massage diduga untuk menutup “gerbang” guna mencegah diterimanya stimulus nyeri, sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick, 1993). Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus.

3)      Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga

Intervensi:

• Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah

Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap  status hidrasi dan energy ibu.

• Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi

Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan

• Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu

Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu

• Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu

Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.

4)      Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu  menyatakan dapat menerima penjelasan perawat, ibu kooperatif

Intervensi :

• Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima informasi

Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan

• Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu

Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu kooperatif

• Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi  serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan

Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang         sedang dijalani, mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi intensitas his

• Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu

Rasional: pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi motivasi untuk melakukannya lagi

5)      Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks, ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam, ibu melaporkan cemas berkurang, TD stabil.

Intervensi:

• Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan

R/ pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan

• Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar belakang budaya dan peran orang terdekat

R/ memberikan informasi dasar, ansietas memperberat persepsi nyeri, mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air

• Pantau TTV sesuai indikasi

R/ stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik, yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intapartal/hipertensi, kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik.

• Pantau pola kontraksi uterus, laporkan disfungsi persalinan

R/ pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin

• Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut

R/ stres, rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan, sering memperlama fase pertama  karena penggunaan cadangan glukosa ; menyebabkan kelebihan epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal, yang menghambat aktivitas miometrial ; dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus.

• Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan kenyamanan

R/ menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas; memberikan strategi koping

1. Implementasi

Sesuai dengan rencana intervensi

1. Evaluasi

Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.

WOC kala I terlampir

1. 2. KALA II
2. Pengkajian

1)      Aktivitas /istirahat

• adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan  sendiri/ relaksasi.
• Letargi.
• Lingkaran hitam di bawah mata.

2)      Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.

3)      Integritas Ego

• Respon  emosional dapat meningkat.
• Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.

4)      Eleminasi.

• Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
• Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
• Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.

5)      Nyeri/ Ketidak nyamanan

• Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
• Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
• Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
• Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
• Kontraksi uterus kuat terjadi  1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir  60-90 dtk.
• Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.

6)      Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.

7)      Keamanan

• Diaforesis  sering terjadi.
• Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi

8)      Sexualitas

• Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
• Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
• Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
• Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
• Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
• Crowning  terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi  vertex

b. Diagnosa Keperawatan

1)         Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan  jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense

2)         Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.

3)         Risiko terhadap kerusakan integritas  kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar.

4)         Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.

5)         Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan , perpindahan cairan.

6)         Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

c. Perencanaan

1). Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan,

kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif

Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat

mengontrol rasa nyeri dengan criteria evaluasi :

-   Mengungkapkan penurunan nyeri

-   Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri.

-   Istirahat diantara kontraksi

Intervensi :

Mandiri :

• Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.

R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.

• Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut, perawatan / masase perineal, linen yang bersih dan kering, lingkungan yang sejuk, kain yang sejuk dan lembab pada wajah dan leher ,kompres hangat pada perineum, abdomen atau punggung.

R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan klien fokus pada persalinan, menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi.

• Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal

• Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.

R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.

• Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.

R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.

• Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan

R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan

Kolaborasi

• Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.

R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing.

• Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.

R/ Posisi yang tepat  menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.

2). Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,

perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.

Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi

-          Tanda- tanda vital dalam batas normal

-          Djj dan variabilitas dalam batas normal.

Intervensi :

Mandiri:

• Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine, tes terhadap albuminuria.

R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus

• Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan.

R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.

• Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.

R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia .

• Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.

R/ Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.

• Pantau TD dan  nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil.

R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung

Kolaborasi:

• Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu.

R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan.

3). Risiko terhadap kerusakan integritas  kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar.

Tujuan : setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/  jaringan dengan kriteria evaluasi :

-          Otot-otot perineal  rileks selama upaya mengedan

-          Bebas dari laserasi yang dapat dicegah

Intervensi :

Mandiri :

• Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.

R/ Dengan posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks

• Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.

R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal ,meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan perlunya episiotomy

• Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong telapak kaki.

R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum.

Kolaborasi :

• Kaji kepenuhan kandung kencing

R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi.

• Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan , berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.

R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu.

• Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.

R/ Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan ketidak cukupan relaksasi perineal.

4). Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.

Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas,pada janin dengan kriteria evaluasi :

-          Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal.

-          Pada klien mempertahankan control pola pernafasan.

-          Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta.

Intervensi :

• Kaji stasion janin , presentasi, dan posisi.

R/ Selama persalinan tahap II , janin palin rentan bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi vegal selama kompresi kepala.

• Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi.

R/ Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindroma hipotensi supine , meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ.

• Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben.

R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin, menurunkan variabilitas dan sirkulasi plasenta.

• Kaji pola pernafasan klien

R/ Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang dapat menyebabkan asidosis.

• Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi.

R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar diantara kontraksi

Kolaborasi:

• Lakukan pemeriksaan vagina steril ,rasakan prolaps.

R/ Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat, yang dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan lahir.

• Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin  <7 span="">

R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau asidosis berat.

5). Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan , perpindahan cairan.

Tujuan : Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan kriteria eveluasi  :

-          Tanda-tanda vital dalam batas normal.

-          Haluaran urine adekuat

-          Membrane mukosa lembab.

Intervensi

Mandiri :

• Ukur masukan dan haluaran , dan berat jenis urine.

R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun, beratjenis urine menurun.

• Kaji turgor kulit, dan produksi mucus.

R/ Turgor kulit yang menurun dan penurunan poduksi mucus menandakan adanya dehidrasi.

• Pantau suhu sesuai indikasi.

R/ Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi.

• Lepaskan pakaian yang berlebihan, pertahankan lingkugan sejuk, lindungi dari menggigil.

R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan diaforetik.Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum menimbulkan perubahan pada keseimbangan cairan dan elektrolit.

Kolaborasi :

• Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu), atau secara parenteral

R/ Menggantikan kehilangan cairan.Larutan seperti RL membantu memperbaiki

6). Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

Tujuan : Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi :

-          Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.

Intervensi :

Mandiri :

• Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.

R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.

• Catat  tanggal  dan waktu pecah ketuban.

R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .

• Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik

R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.

• Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.

R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.

• Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.

R/ Menurunkan resiko kontaminasi.

Kolaborasi :

• Berikan antibiotik sesuai indikasi

R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme  resisten

c. Implementasi

Sesuai dengan rencana intervensi

f.  Evaluasi

Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.

WOC kala II terlampir

1. 3. KALA III
2. Pengkajian

1)      Aktivitas/istirahat

Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.

2)      Sirkulasi

• Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
• Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
• Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

3)      Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.

4)      Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

5)      Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.

6)      Pemeriksaan fisik

• Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
• Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.
• Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.

1. Diagnosa keperawatan

1)      Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.

2)      Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.

3)      Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab).

4)      Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

5)      Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

1. Perencanaan

1)      Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi :

-          Tanda vital dalam batas normal.

-          Kontraksi uterus baik.

-          Input dan output seimbang

Intervensi :

Mandiri

• Ø Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. Bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.

R/ Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir, selain itu keletihan dapat mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan pelepasan plasenta. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus.

• Ø Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.

R/ Efek samping oksitosin yang diberikan adalah hipertensi

• Ø Palpasi uterus. Perhatikan ballooning.

R/ Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.

• Ø Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok. Misal perhatikan tanda vital, perabaan kulit.

R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan tekanan darah, sianosis, disorientasi, peka rangsang dan penurunan kesadaran.

• Ø Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI.

R/ Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisi posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurukan kehilangan darah.

• Ø Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.

R/ Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut, karenanyan menurunkan aliran lokhea dan menunjukkan bekuan darah.

• Ø Catat waktu dan pelepasan plasenta, missal mekanisme Duncan VS Schulze.

R/ Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.

• Ø Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali pusat, keutuhan, perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi).

R/ Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir, jaringan plasenta yang tertahanmenimbulkan infeksi pasca partum dan hemoragi segera atau lambat.

Kolaborasi

• Ø Hindari menarik tali pusat secara berlebihan

R/ Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.

• Ø Berikan cairan melalui rute parenteral.

R/ Membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.

• Ø Berikan oksitosin melalui IM atau drip diencerkan dalam larutan elektrolit.

R/ Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum

• Ø Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan serviks, vagina, dan luasnya episiotomi.

R/ Laserasi menimbulkan kehilangan darah; dapat menimbulkan hemoragi.

• Ø Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anastesi umum dan kondisi steril.

R/ Intervensi manual perlu memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi.

2)      Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi :

-          Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.

-          Kesadaran pasien bagus.

Intervensi :

Mandiri

• Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.

R/ Memudahkan pelepasan plasenta.

• Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.

R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.

• Kaji irama pernapasan dan pengembangan.

R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.

• Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril.

R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.

• Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.

R/ Membantu menghindari regangan otot.

• Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.

R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.

• Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.

R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.

Kolaborasi

• Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.

R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.

• Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi.

R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.

• Berikan antibiotik profilatik.

R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.

3)      Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab).

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga dengan kriteria evaluasi :

-       Klien atau keluarga mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil

Intervensi :

Mandiri

• Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.

R/ Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-anggota keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitive pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan.

• Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.

R/ Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi.

• Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan bayi telah berinteraksi.

R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.

4)      Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi :

-          Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).

-          Wajah tampak tenang.

-          Wajah tampak tidak meringis.

Intervensi :

Mandiri

• Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.

R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.

• Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.

• Ganti pakaian dan linen basah.

R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.

• Berikan selimut hangat.

R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta.

Kolaborasi

• Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.

R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.

5)      Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak

terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi :

-       Tanda vital stabil.

-       Nilai lab (WBC) dalam batas normal.

Intervensi :

Mandiri

• Ø Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam. Ganti linen/pembalut sesuai kebutuhan.

R/ Membantu meningkatkan kebersihan, mencegah kontaminasi bakteri, mencegah infeksi.

• Ø Pantau suhu, nadi, tekanan darah, dan WBC sesuai indikasi.

R/ Peningkatan suhu, nadi, dapat menandakan infeksi.

• Ø Gunakan teknik aseptik pada persiapan peralatan.

R/ Menurunkan risiko kontaminasi.

• Ø Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung.

R/ Menurunkan risiko infeksi karena kontaminasi silang.

Kolaborasi

• Ø Berikan antibiotik sesuai indikasi.

R/ Penanganan terhadap infeksi.

1. Implementasi

Sesuai dengan rencana intervensi

1. Evaluasi

Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.

WOC kala III terlampir

1. 4. KALA IV
2. Pengkajian

1)      Aktivitas / Istirahat

Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk

2)      Sirkulasi

v  Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal

v  TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan

v  Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)

v  Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

3)      Integritas Ego

v  Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa

v  Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

4)      Eleminasi

v  Hemoroid sering ada dan menonjol

v  Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang

v  Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.

5)      Makanan / Cairan

Dapat mengeluh haus, lapar, mual

6)      Neurosensori

Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)

7)      Nyeri / Ketidaknyamanan

Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”

8)      Keamanan

v  Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)

v  Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

9)      Seksualitas

v  Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus

v  Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil

v  Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas

v  Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara

v  Payudara lunak dengan puting tegang

10)  Penyuluhan / Pembelajaran

Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah

11)  Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

1. Diagnosa keperawatan

1)      Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek – efek hipertensi saat kehamilan)

2)      Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

3)      Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga

4)      PK Perdarahan

1. Perencanaan
1. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek hipertensi saat kehamilan)

Tujuan : Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan

Kriteria evaluasi :

-          TTV dalam batas normal

-          Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan

-          Menunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering, dan utuh

Intervensi :

• Tempatkan pasien pada posisi rekumben

Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal

• Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II

Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah

• Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit

Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus

• Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit

Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea.

• Kaji penyebab perdarahan

Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.

• Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit

Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. Takikardia lanjut dapat disertai syok.

• Kaji intake dan output cairan

Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan berlebihan

• Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan

Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan

Kolaborasi :

• Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera

Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah

• Pasang infus IV larutan isotonik

Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat

• Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap

Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah

• Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan masa tromboplastin

Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi

• Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi

Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok

• Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir, histerektomi

Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan

1. Dx 2  : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang

Kriteria Evaluasi :

-          Pasien melaporkan nyeri berkurang

-          Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks

-          Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

Intervensi :

• Ø Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia

Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri

• Ø Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum

Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri

• Ø Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid

Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan

• Ø Berikan kompres es

Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema

• Ø Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)

Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih

• Ø Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain

Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium

• Ø Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi

Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus

• Ø Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat

Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu

• Ø Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan

Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri

1. Dx 3  : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru

Kriteria Evaluasi :

• Ø Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
• Ø Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak

Intervensi :

• Ø Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi

Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan

• Ø Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi

Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi

• Ø Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus

Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi

• Ø Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan

Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.

• Ø Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan

Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.

• Ø Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya

Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan

• Ø Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran

Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir

1. Implementasi